Picasso



Mikä on dysmorfinen ruumiinkuvan häiriö (BDD)?

Dysmorfinen ruumiinkuvan häiriö (Body Dysmorphic Disorder, BDD), tai dysmorfofobia, on mielenterveyden häiriö, josta kärsivä henkilö on jatkuvasti ja pakonomaisen tyytymätön omaan kehoonsa tai johonkin kehonsa osaan tai piirteeseen. Henkilöä vaivaa jokin normaali tai vain lievästi poikkeava kehon ominaisuus, kuten pään koko, nenän muoto tai ihon laatu. Hän kokee ulkonäkönsä vastenmieliseksi, rumaksi, sosiaalisia suhteita haittaavaksi, ääritapauksessa jopa hirviömäiseksi. (Phillips 2004a.) BDD-potilaiden kehonkuva on vaihtelevassa määrin vääristynyt tai suhteeton. Tämän tiedostamisessa on eri asteita: jotkut ymmärtävät ongelmansa olevan perimmältään psyykkinen, jotkut ovat täysin varmoja ulkonäkönsä poikkeavuudesta tai epämuotoisuudesta aina harhaisuuteen saakka (Phillips 2004b, 63-72).


Miten BDD ilmenee?

Tutkimusten mukaan useimmat ihmiset ovat ajoittain tyytymättömiä johonkin ulkonäkönsä piirteeseen (Garner 1997). Nämä ajatukset ja tuntemukset ovat kuitenkin jokseenkin satunnaisia eivätkä muodostu hallitseviksi tai toimintaa rajoittaviksi. BDD-oireisten laita on toisin: heillä tyytymättömyys tai huoli jostakin piirteestä muodostuu alituiseksi päähänpinttymäksi. Potilas on häpeissään ja ahdistunut ulkonäkönsä vuoksi. Huoli ja sen siivittämä käyttäytyminen vievät huomattavan määrän aikaa ja vaikuttavat merkitsevästi henkilön toimintaan tai toimintakykyyn (Phillips 2004a; Ruth 2005).

BDD-oireinen saattaa panostaa suuresti aikaa, rahaa ja vaivaa yrittäessään korjata, peitellä tai salata ”vikansa”. Hän saattaa järjestelmällisesti vältellä tilanteita, joissa hänen ongelmakohtansa tulee nähdyksi. Hän saattaa käyttää huomattavia määriä aikaa tarkistaakseen toistuvasti ”vikansa” laadun, tai vertaillakseen ulkonäköään toisiin. Hän saattaa jatkuvasti pyytää läheistensä arviota ulkonäöstään. Potilaalle on tyypillistä toistuva rituaalinomainen käyttäytyminen, niin kutsutut pakkotoiminnot, joista jatkuva peiliin katselu on tavallisin. Joskus potilas voi myös järjestelmällisesti vältellä peilejä. (Ruth 2005.) Muita tavallisia pakkotoimintoja ovat ihon ja ihokarvojen nyppiminen sekä erilaiset ehostavat toimenpiteet. Huoli ulkonäöstä on pakkomielteistä ja sen laukaisema käyttäytyminen on jokseenkin pakonomaista (Ruth 2005). (Katso "BDD:lle ominainen käyttäytyminen".)

Tyypillisimmin BDD-oireisen tyytymättömyys kohdistuu kasvojen alueelle, mukaan lukien hiukset ja iho, joskin mikä tahansa kehon kohta voi olla huolenaiheena. Usein potilas näkee kehossaan useita puutteita, joiden merkitys hänelle itselleen saattaa ajan myötä eri tavoin painottua. (Phillips 2004a.)


BDD:n vakavuus

BDD on vakava mielenterveyden häiriö. Useimmat BDD:stä kärsivät ovat hyvin ahdistuneita otaksutuista vioistaan ja kokevat oireensa piinallisiksi. Arvioiden mukaan yli puolet BDD-potilaista on vakavasti masentuneita. Pitkäkestoisen depression riski on samoin korkea. (Phillips 2004a.)

BDD-potilaiden sosiaalinen toimintakyky on yleisesti ottaen heikko, vaikka poikkeuksiakin on. He usein välttelevät sosiaalisia tilanteita siitä pelosta, että heidän ulkonäköään arvostellaan tai pilkataan. Heidän työkykynsä tai kykynsä solmia tai ylläpitää sosiaalisia suhteita on selvästi normaalia heikompi. Jotkut eristäytyvät kotiinsa täysin. (Phillips 2004a; Ruth 2005.)

Kaikkien mielenterveyden häiriöiden joukossa BDD:hen liitetään epätavallisen suuri itsemurha-alttius. Erään tutkimuksen mukaan, jossa seurattiin 185 potilasta, ikä- ja sukupuolivakioitu itsemurhakuolleisuus oli likimäärin 45 kertaa korkeampi kuin väestössä yleensä (USA). (Phillips & Menard 2006.) Koska otos on pieni, on sitä tulkittava harkiten; kuitenkin laajemmin poikittaistutkitut itsemurha-ajatusten ja itsemurhayritysten yleisyys BDD-potilailla samoin viittaavat korkeaan itsemurha-alttiuteen (Phillips 2007). (Kuva.) Itsemurha-alttius näyttäisi olevan suurempi kuin vakavissa mielen sairauksissa yleensä.


Hoidon viivästyminen

BDD alkaa tavallisesti oirehtia murrosiässä, jolloin ollaan yleisestikin herkkiä ulkonäön suhteen (Phillips 2004a). Saattaa kuitenkin mennä vuosia ennen kuin ongelmaan haetaan psykiatrista apua. Tätä ennen potilas usein on koettanut eri keinoin korjata ulkonäköään. Monesti apua haetaan esteettisten toimenpiteiden ammattilaisilta, kuten ihotautilääkäriltä, plastiikkakirurgilta tai suukirurgilta (Ruth 2005). Potilas voi myös harrastaa liikuntaa pakonomaisesti, joskus terveytensäkin vaarantaen. Tällaiset toimenpiteet ovat yleensä tuloksettomia, potilaan kehon kuva ei näistä oleellisesti muutu. Jos korjaava toimenpide on potilaasta toivotunlainen, häntä usein alkaa vaivata jokin toinen kehon kohta. Joskus edellä mainitut toimenpiteet johtavat vain häiriön pahenemiseen. (Ruth 2005.)

Lykkääntyminen selittyy myös sillä, että oireet ovat potilaalle häpeällisiä ja vaikeita paljastaa. Monet salaavat huolenaiheensa siitä pelosta, että heitä pidetään turhamaisina tai pinnallisina. (Phillips 2004a.) Potilaasta on myös epämukavaa puhua ulkonäköseikoista, koska tällöin niihin kiinnitetään erityistä huomiota. Usein BDD-oireinen hakeutuukin psykiatrisen hoidon pariin joidenkin muiden oireiden, kuten sosiaalisten tilanteiden pelon tai masennuksen, perusteella (Ruth 2005).

BDD on tavallisesti krooninen, pitkäkestoinen, häiriö. Potilaan oireiden voimakkuus monesti vaihtelee elämän kuluessa; on kausia, jolloin oireet ovat hallitsevia ja pinnalla, ja toisia, jolloin oireet ovat lievempiä. (Phillips 2004a.) Välissä saattaa olla miltei oireettomia jaksojakin.


BDD:n yleisyys

Saksalaisen sekä amerikkalaisen alustavan tutkimuksen pohjalta noin 1-2 % väestöstä täyttää BDD:n diagnostiset kriteerit (Rief, Buhlmann, Wilhelm, Borkenhagen & Brähler 2006; Koran, Abujaoude, Large & Serpe 2008).

Arvioiden mukaan BDD on likimäärin yhtä yleinen miehillä ja naisilla (ibid.).


Diagnostiikka

BDD eli dysmorfinen ruumiinkuvahäiriö määritellään diagnoosijärjestelmässä DSM-IV-TR (APA 2000) seuraavin kriteerein:

• Huoli kuvitellusta viasta ulkonäössä. Mikäli lievä ruumiillinen poikkeama on olemassa, henkilön huolestuneisuus tästä on selvästi liiallista.
  
  


• Huoli aiheuttaa kliinisesti merkittävää kärsimystä tai heikkenemistä sosiaalisesti, työssä tai muilla tärkeillä toiminnan alueilla.
  
  


• Jokin muu mielenterveyden häiriö ei selitä huolta paremmin (esimerkiksi anoreksia nervosa, kun on kysymyksessä tyytymättömyys ruumiin muotoon ja kokoon).
  

Samoin kuin DSM-IV-TR Suomessa pääasiallisessa käytössä oleva tautiluokitus ICD-10 lukee dysmorfisen ruumiinkuvan häiriön somatoformisiin so. elimellisoireisiin häiriöihin, mutta toisin kuin ensin mainittu luokittelee sen yhdeksi hypokondrian alalajiksi (ICD-10 1999; Phillips 2004a). Diagnostisissa kriteereissä on myös eroavuuksia.


Alidiagnostisointi

Kokeneen BDD-tutkija Katharine A. Phillipsin mukaan neljä tehtyä tutkimusta viittaisi siihen, että BDD on vahvasti alidiagnostisoitu häiriö (Phillips 2004a). Alidiagnostisointiin voidaan nähdä joitakin syitä. Ensiksikin, BDD-potilas tavallisesti häpeää oireitaan ja on haluton paljastamaan niitä lääkärilleen; vastaanotolle hakeutuessaan hän voi valittaa masentuneisuutta tai sosiaalista ahdistuneisuutta mainitsematta lainkaan ulkonäköhuoliaan, jollei näitä erikseen tiedustella. Phillipsin mukaan myös jotkin diagnostiset käytännöt johtavat alidiagnostisointiin. Tällainen on mm. ICD-10:n diagnostinen kriteeri, joka edellyttää potilaan olevan ”jatkuvasti eri mieltä lääkäreiden vakuutteluista huolimatta” (ICD-10 1999). (Phillips 2004a.) Tämä hypokondriselle potilaalle tavanomainen sinnikkyys ei ole BDD-potilaissa mitenkään määräävä piirre. Lisäksi somatoformisten häiriöiden seulontaan tarkoitetuissa kyselyissä usein painottuvat ruumiilliset oireet, jotka eivät ole BDD:lle tyypillisiä (Phillips 2004a).

Suomessa dysmorfisen ruumiinkuvan häiriön tunnettuus ja diagnostisointi on oman arvioni mukaan toistaiseksi vähäistä.


BDD:n hoito

Tähänastisen tutkimuksen perusteella tuloksekkaimpia hoitomuotoja BDD:hen ovat tietyt lääkkeet, serotoniinin takaisinoton estäjät (SRI- tai SSRI-lääkkeet), ja kognitiivinen käyttäytymisterapia, CBT (Allen 2006; Phillips 2004a).

SSRI-lääkkeet ovat masennuslääkkeitä, jotka lievittävät myös pakko-oireita ja pakkotoimintoista käyttäytymistä. Lisäksi niitä käytetään mm. bulimian ja sosiaalisen ahdistuneisuuden hoitoon. (Vaswani, Linda & Ramesh 2003.) SSRI-lääkkeet eivät ole riippuvuutta aiheuttavia ja ovat suhteellisen hyvin siedettyjä. Joitakin haittavaikutuksia esiintyy, samoin kuin lopetusoireita lääkehoitoa päätettäessä (Leinonen 2002). BDD:n hoitoon käytetyt lääkeannokset ovat verrattain korkeita (Phillips 2004a).

Kognitiivinen käyttäytymisterapia sisältää pääasiassa kaksi puolta, kognitiivisen ja behavioraalisen. Yleisellä tasolla voisi sanoa, että pyrkimyksenä on auttaa asiakasta omaksumaan uusia ajattelutapoja ja käytösmalleja toimimattomien ja ahdistuneisuutta ylläpitävien tilalle (Allen 2006). Terapia on yleensä lyhytkestoista ja noudattaa tiettyä rakennetta. Aktiivinen ja omaehtoinen työskentely istuntojen välillä on tärkeää. Tärkeäksi katsotaan myös asiakkaan perehtyminen sairauden luonnetta, hoitoa ja kehitystä koskeviin perusasioihin ja vastaaviin seikkoihin (psykoedukaatio) (Allen 2006; Phillips 2004a; Ruth 2005). Tämän lisäksi asiakas voidaan tutustuttaa joihinkin rentoutumis- ja mietiskelytekniikoihin (mm. mindfulness).

Terapian kognitiivinen puoli keskittyy BDD:tä ylläpitäviin toimimattomiin tai virheellisiin ajatusmalleihin, ajatustottumuksiin ja uskomuksiin. Asiakasta autetaan tunnistamaan ajattelunsa vääristymiä ja huomaamaan niiden yhteys tunteisiin ja käytökseen. (Allen 2006.) Asiakasta rohkaistaan kyseenalaistamaan automaattisia ajatuksiaan (self-talk), koettelemaan niiden todenperäisyyttä todisteiden valossa ja korjaamaan niitä realistisemmiksi. Pidemmän tähtäimen tavoitteena on ohjata potilasta haastamaan omaksumansa skeemat ja perususkomukset itsestä.

BDD:lle ominainen käyttäytyminen, kuten toistuva peilistä tarkistaminen tai määrättyjen tilanteiden välttely, voidaan nähdä keinoina, joiden avulla oirehtiva ihminen koettaa välttää tai vähentää epämiellyttäviä kokemuksia ja tunteita. Nämä toimenpiteet yleensä tilapäisesti toimivatkin odotuksen suuntaisesti. Pitkällä aikavälillä strategia ei kuitenkaan toimi, koska mainittu käyttäytyminen ei vähennä henkilön obsessiivista huolta ulkonäöstään, vaan on vain omiaan vahvistamaan sitä. (Claiborn & Pedrick 2002, 136.) Toimenpiteet lähinnä lujittavat niitä negatiivisia uskomuksia, otaksumia ja skenaarioita, jotka ovat itse käytöksen takana. Näin syntyy eräänlainen vahingollinen kehä: potilas omaksuu tottumuksia, jotka ylläpitävät ja usein asteittain pahentavat hänen oireitaan.

Terapian behavioraalinen puoli keskittyy juuri BDD-käyttäytymisen muuttamiseen. Tämän katsotaan olevan avaintekijä oireiden lievittämiseen (Allen 2006). Keskeisenä menetelmänä on nk. altistus ja reaktion ehkäisy (exposure and response prevention, ERP). Tässä potilas omaehtoisesti altistaa itsensä pelkäämilleen tilanteille ja opettelee pidättymään reagoimasta tavanomaiseen tapaansa (pakkotoiminnot ym.). Tähän ryhtymistä tavallisesti edeltää valmistelu, jossa asiakas järjestää mieltämänsä ahdistusta tuottavat tilanteet hierarkkisesti, helpoimmasta vaikeimpaan. Altistamiseen lähdetään varovasti, hierarkian helpommasta päästä. Altistaminen on systemaattista, toistuvaa ja asteittain etenevää. Tavoitteena on, että potilas vähitellen tottuu tai mukautuu karttamiinsa tilanteisiin. Altistamista voidaan pohjustaa mielikuvaharjoittein.

Reaktion ehkäisyssä on kysymys siitä, että potilas alkaa järjestelmällisesti vähentää stressin tai ahdistuksen hallintaan pyrkivää rituaalinomaista käytöstään, kuten toistuvaa peiliin katselua, ehostusta tai ihon nyppimistä.

BDD:n hoito on haasteellista, koska BDD-potilaiden itsehavainnointi tai itseoivallus (insight) oman sairautensa suhteen on yleisesti ottaen heikko (Allen 2006; Phillips 2004a). Usein potilas ei näe muita ratkaisukeinoja ongelmaansa kuin esteettiset toimenpiteet, erityisesti esteettisen kirurgian.


Sakari Pohjola

3.5.2008.




LÄHTEET:

Allen, Andrea. 2006. Cognitive-Behavioral Treatment of Body Dysmorphic Disorder. Primary Psychiatry. 2006;13(7): 70-76. [WWW-dokumentti]. http://www.primarypsychiatry.com/aspx/article_pf.aspx?articleid=514

American Psychiatric Association. 2000. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington DC.

Claiborn, J., Pedrick, C. 2002. The BDD Workbook. Overcoming Body Dysmorphic Disorder and End Body Obsessions. Oakland, CA, New Harbinger Publications.

Garner, David. 1997, tarkastettu 30.8.2004. Survey Says: Body Image Poll Results. Psychology Today. [WWW-dokumentti]. http://psychologytoday.com/articles/index.php?term=pto-19970201-000023.xml&page=1 (Viitattu 30.4.2008).

Koran, L. M., Abujaoude, E., Large, M. D., Serpe, R.T. 2008. The Prevalence of Body Dysmorphic Disorder in the United States Adult Population. CNS Spectr. 2008;13(4): 316-322. [WWW-dokumentti]. http://www.cnsspectrums.com/aspx/articledetail.aspx?articleid=1523

Leinonen, Esa. 2002. Masennuslääkkeiden vieroitusoireet. Duodecim. 2002;118(1):21-4. [WWW-dokumentti]. http://www.ebm-guidelines.com/terveysportti/Dlehti2.tunnista?a=Y&t=H&fname=D92700.htm

Phillips, Katharine A. 2004. Body dysmorphic disorder: recognizing and treating imagined ugliness. World Psychiatry. 2004 February; 3(1): 12–17. [WWW-dokumentti]. http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=1414653 (Viitattu 29.4.2008).

Phillips, Katharine A. 2004. Psychosis in body dysmorphic disorder. Journal of Psychiatric Research. 38, 63–72. [WWW-dokumentti]. http://www.semel.ucla.edu/adc/AnxietyCD/BDD%20Related%20Articles/BDD-Psychosis.pdf (Viitattu 30.4.2008).

Phillips, Katharine A., Menard, William. 2006. Suicidality in Body Dysmorphic Disorder: A Prospective Study. Am J Psychiatry 163: 1280-1282, July 2006. [WWW-dokumentti]. http://ajp.psychiatryonline.org/cgi/content/full/163/7/1280

Phillips, Katharine A. 2007. Suicidality in Body Dysmorphic Disorder. Primary Psychiatry. 2007;14(12): 58-66. [WWW-dokumentti]. http://www.primarypsychiatry.com/aspx/articledetail.aspx?articleid=1386

Rief, W., Buhlmann, U., Wilhelm, S., Borkenhagen, A., Brähler, E. 2006. The prevalence of body dysmorphic disorder: a population-based survey. Psychological Medicine. 2006;36(6): 877-885. [Maksullinen WWW-dokumentti]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16515733

Ruth, Alan. 2005. Body dysmorphic disorder. Modern Medicine. Volume 35 Number 7, 2005 July/August, 18-23. [WWW-dokumentti]. http://www.modernmedicine.ie/modern_medicine/pdfs/modmed_july_aug05.pdf

Stakes. 1999. Tautiluokitus ICD-10, systemaattinen osa. 2. uudistettu painos Maailman terveysjärjestön (WHO) luokituksesta ICD-10. Ohjeita ja luokituksia 1999:2.

Vaswani M., Linda F. K., Ramesh S. 2003. Role of selective serotonin reuptake inhibitors in psychiatric disorders: a comprehensive review. Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry. Volume 27, Issue 1, February 2003, Pages 85-102. [Maksullinen WWW-dokumentti]. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12551730

-